Вскармливание недоношенных детей. Недоношенный ребенок: развитие, кормление и уход

Недоношенность всегда сопровождается множеством проблем для маленького крохи. Чтобы малыш смог догнать своих сверстников в развитии, необходимо правильно реабилитировать малыша, немалую роль в этом играет его питание. Но что делать, если мама на фоне стресса, переживаний либо по другим причинам не может кормить грудным молоком? Поговорим обо всех нюансах искусственного питания у недоношенных малышей.

Показания к искусственному вскармливанию у недоношенных детей

Искусственное вскармливание недоношенного младенца показано:

• при заболеваниях со стороны матери (ВИЧ, гепатит, онкологические заболевания, критические состояния и т.д.);
• при тотальном отсутствии грудного молока;
• при непереносимости ребенком грудного молока.

Смеси для недоношенных и маловесных детей: как выбрать правильно

Сегодня индустрией по детскому питанию разработаны специальные смеси для недоношенных детей, где подобраны и сбалансированы все питательные вещества, и минералы. В этом разнообразии легко можно запутаться. Подбор необходимой смеси проводится согласно:

• степени недоношенности;
• массе тела при рождении;
• общему состоянию новорожденного.

Состав материнского молока женщин, родивших в срок и преждевременно, а также состав адаптированных смесей для доношенных и недоношенных младенцев наглядно представлен в следующей таблице:

Выбор адаптированной смеси для младенца, который родился раньше срока, принадлежит только квалифицированному специалисту. Только врач сможет подобрать правильную смесь малышу согласно всем его потребностям и отклонениям.

Выбор или замена смеси без согласования с врачом запрещены, так как это может привести к развитию тяжелых осложнений у недоношенного ребенка.

При отклонениях в общем состоянии малыша, связанных с употреблением той или иной смеси, в том числе, если ребенок обратитесь к врачу для выявления причины и замены смеси.

Переход от специализированных смесей для недоношенных детей к обычному адаптированному питанию производится под наблюдением врача исходя из общего состояния малыша.

Сколько смеси должен съедать недоношенный ребенок в сутки и за одно кормление?

Когда малыш находится на искусственном вскармливании, объем необходимо точно высчитывать во избежание развития осложнений со стороны общего состояния ребенка, таких как срыгивание, вздутие живота и т.д.

Объем высчитывается по следующей формуле:

V = k + 10, где

V - необходимое количество молока в мл. на каждые 100 грамм массы тела ребенка;

k - число дней жизни малыша.

Таким образом, на 100 грамм массы тела новорожденного приходится 10 мл. смеси + количество дней жизни ребенка.

Например, если ребенок родился с весом 1500 грамм и ему 10 дней, то согласно формуле на 100 грамм веса ему необходим объем питания:

10 дней +10 мл.=20 мл. на 100 грамм веса;

20 мл.*15 (1500 гр. : 100) =300 мл. (общий объем питания).

Нужно ли допаивать недоношенного ребенка на искусственном вскармливании? В случае естественного вскармливания дополнительно употребление жидкости не рекомендовано, так как материнское молоко восполняет все потребности. Но как быть в случае специализированной смеси? Допаивание недоношенных деток проводят на 3-4 дне жизни в роддоме 5% глюкозой и раствором Рингера в равных частях, затем малыша рекомендовано поить кипяченой водичкой.

Режим питания недоношенного ребенка на искусственном вскармливании

При кормлении недоношенного ребенка смесью следует соблюдать три основных правила:

• тщательная обработка посуды для кормления. Подробнее о ;
• интервал между кормлениями не должен превышать более 2,5 часов;
• в среднем кормление производится не менее 8 раз в сутки, однако если малыш требует дополнительного приема пищи, не нужно ему отказывать.

Кормление недоношенного «по требованию»: польза или вред?

На сегодняшний день вопрос относительно пользы кормления новорожденного "по требованию" решается неоднозначно, врачи разделились на два лагеря: противники режима питания и противники питания по требованию. На практике я редко вижу мам, которым удалось приучить своего малыша к четкому режиму дня. Не думаю, что голодный плач младенца, тем более недоношенного, пойдет ему на пользу.

Витамины для недоношенных детей на искусственном вскармливании

Многие мамы на различных форумах задают один и тот же вопрос: нужны ли витамины при искусственном вскармливании недоношенного младенца. Расчет дефицита витаминов и минеральных веществ производится исходя из:

• состава получаемой смеси;
• степени незрелости при рождении;
• массы тела младенца; сезонности (касается витамина Д3);
• получения прикорма;
• общего состояния малыша.

Современной фармацией разработаны витаминные комплексы для младенцев, в составе которых учтены все потребности в витаминах и минералах согласно возрасту. Назначение витаминных комплексов должно выполняться только врачом-педиатром, который учтет все нюансы показаний к применению. Бесконтрольный прием может нанести урон здоровью недоношенного малыша.

Алла Пасенко, педиатр-неонатолог, специально для сайт

Полезное видео о том, как правильно кормить недоношенного ребенка

Все здоровые новорожденные довольно сильно похожи друг на друга, а вот у каждого малыша, родившегося раньше срока, проблемы свои. Очень широкий термин «недоношенный ребенок» можно отнести и к малышу, родившемуся в 35-36 недель и отличающемуся от обычного новорожденного разве что чуть меньшей массой тела, и к малюсенькому крохе весом меньше килограмма. Обсуждая грудное вскармливание недоношенных детей, необходимо учитывать и степень недоношенности, и причины, по которым произошли досрочные роды, и состояние ребенка и кормящей матери. От этого будут зависеть и режим, и техника ГВ.

Окончательное решение о том, как именно будет вскармливаться ребенок в роддоме, в детской больнице или, тем более, в реанимации, принимают доктора. И в большинстве случаев им стоит доверять. Нюансов очень много, и соотнести все «за» и «против» может только опытный врач. Но мамам нужно помнить, что грудное молоко – лучшее питание для любых новорожденных. И если даже врачи вначале не разрешают давать его малышу, оно очень пригодится позже. Так что маме надо постараться сохранить молоко.

Первое кормление

Обычно здоровых новорожденных в хорошем роддоме прикладывают к груди в родзале. Недоношенного малыша, за исключением, может быть, самых крупных, почти доношенных, сразу же прикладывать к груди никто не будет. Слишком велик риск. Скорее всего, после обработки малыша поместят в кювез, где для него будет создана идеальная среда, а за его состоянием будут следить аппараты. И если все будет стабильно, то ребенка начнут приносить к матери. Некоторые недоношенные детки сразу берут грудь, другие только ее облизывают. Можно попробовать выдавить капельки молозива прямо в ротик малыша.

В хорошем роддоме мамам помогают прикладывать новорожденных к груди, дают рекомендации по сцеживанию. Обсуждается техника кормления. Недоношенный ребенок в большинстве случаев не способен расцедить грудь. Матери придется сделать это самой. Сцеживаться надо каждые три часа, особенно важна стимуляция груди в ранние утренние часы.

Если родился глубоко недоношенный ребенок, то, скорее всего, первое время он будет находиться в реанимации. Его питание будет определяться врачами. Но и в этом случае маме нужно расцеживать грудь, чтобы как только врачи разрешат, малыш начал кушать такое ценное для него грудное молочко.

Сниженные рефлексы и последствия

Какие еще есть особенности вскармливания недоношенных детей. У деток-торопыжек обычно снижен рефлекс сосания. Они быстро устают сосать грудь. В большинстве роддомов и больниц питание таких детей производят из бутылочки. Это может привести к тому, что ребенок и в дальнейшем не сможет эффективно высасывать молоко. Полностью исключить докорм в большинстве случаев нельзя. Но зато можно воспользоваться методами, которые не ставят под угрозу дальнейшее питание грудным молоком. Вместо бутылочки с соской используют ложечку, шприц без иглы, систему докорма у груди. Особенно хорошо кормить малыша с пальца. Техника проста. Ребенок сосет палец, а вдоль него тоненькой струйкой из шприца без иглы подают молоко. Это позволяет ему научиться правильно сосать и при этом не устать слишком сильно.

Но надо понимать, что питание такими методами может обеспечить только мама. Для этого она должна находиться на совместном пребывании с ребенком. К сожалению, это не всегда возможно. А даже самая лучшая медсестра не в состоянии уделить полчаса кормлению каждого малыша, их у нее может быть и пятнадцать.

У глубоко недоношенных детей рефлекса сосания может вообще не быть. В этом случае ребенка кормят через зонд. Но в большинстве случаев очень хорошо, если малышу вводят мамино сцеженное молочко, пусть даже через зонд.

Малый объем желудка

Недоношенные детки не способны съесть за раз много молочка или смеси. У них маленький объем желудка и сниженная активность ферментов. Но в питательных веществах торопыжки нуждаются даже больше обычных деток. Кормят их чаще всего каждые три часа без ночного перерыва. Сосать ребенок может очень медленно, с перерывами. Матери нужно набраться терпения. Кормление по требованию для недоношенных деток не применяется, поскольку они не испытывают чувства голода.

Самых маленьких деток кормят ее чаще, до 10 раз в сутки. Может применяться и постоянное капельное введение молока или смеси через зонд.

Целительное молоко мам, родивших раньше срока

Если женщина родила раньше времени, то молоко обычно приходит чуть позже. Оно отличается от молока матери, родившей в срок. Природа позаботилась о том, чтобы ребенок получил все то, что ему необходимо. В молозиве мам, родивших недоношенных детей, содержится в полтора раза больше белка, чем у обычной женщины. Дополнительные протеины противоинфекционные. Ведь детки-торопыжки нуждаются в более питательной пище и им очень нужна защита от инфекций. Недоношенные малыши склонны к гипонатриемии. У их мам в молоке в два раза больше натрия, чем у женщин, родивших доношенных детей. Больше в нем и микроэлементов, богаче аминокислотный состав. Жировые шарики меньше и лучше усваиваются.

В идеале единственное питание недоношенного ребенка в первые месяцы жизни – молоко матери. Оно может быть высосано самостоятельно, а может быть сцежено. И только в самом крайнем случае применяется питание специальными смесями для недоношенных. Донорское молоко обычно не используется. Во-первых, молоко женщин, родивших в срок, для недоношенных подходит даже хуже специальных смесей. Во-вторых, не исключена возможность заражения через чужое молоко, а для недоношенных это очень опасно. Смесью же заразиться невозможно.

Техника грудного вскармливания недоношенных детей

Если мама и малыш находятся вместе, то желательно, чтобы ребенок максимальное количество времени проводил раздетым на теле у матери. Так он лучше сохраняет тепло, успокаивается, лучше кушает и набирает вес. Меньше возникает проблем с дыханием. Так легче и наладить грудное вскармливание. Этот метод называется «кенгуру».

Некоторые детки начинают брать грудь, имея вес 1300-1500 г. А в 1600-1800 г могут полностью перейти на грудное вскармливание. И очень важно прикладывать малыша к груди, как только разрешат врачи.

Кормление недоношенных имеет свои особенности. Такие дети часто не сразу начинают сосать. Они только облизывают грудь. Но чем больше ребенок находится у матери на груди, тем быстрее он переходят к эффективному сосанию. Кроме того, когда малыш находится рядом с мамой, у нее происходит выброс окситоцина, и количество молока увеличивается. На кормление можно выделять около часа. Малыш будет немножко сосать, отдыхать, а потом опять сосать. В конце кормления, если ребенок не наелся, можно докормить. Правильно предлагать сцеженное грудное молоко из ложечки или чашечки.

Ребенок может съедать разное количество молока. Если в какое-то кормление он съел слишком мало, то в следующее можно дать побольше. Если же малыш не съедает суточную норму и прибавки веса недостаточные, то придется докармливать его через зонд.

Очень удобной для недоношенных детей является позиция из-под мышки. Так мама хорошо поддерживает головку и плечики ребенка. Малышу в таком положении легче удерживать грудь во рту и сосать.

Чтобы ребенок заглатывал меньше воздуха, женщине желательно больше отклоняться назад, чтобы ребенок как бы лежал сверху груди. В такой позиции снижается напор молока и малышу удобнее его сосать.

У недоношенного ребенка недостаточно развиты щечки и небо. На щечках еще нет жировых подушечек, а на небе недостаточно сформирована ребристость. Из-за этого малышу трудно удерживать сосок во рту. Но мама может ему помочь, используя специальный захват. Техника его такова: большим пальцем поддерживается одна щечка, указательным – другая, средний палец оказывается под подбородком, а два остальных поддерживают грудь.

Сцеживание

Практически ни одна мама недоношенного ребенка не сможет обойтись без сцеживания, если, конечно, она приняла решение кормить грудью. Начать нужно как можно раньше. Даже если пока нет возможности кормить малыша, необходимо правильно стимулировать грудь, чтобы молочко было, когда оно понадобится.

Обе груди нужно сцеживать каждые три часа. Ночью можно сделать перерыв и поспать. У отдохнувшей матери меньше проблем с молоком. Но обязательным является сцеживание в ранние утренние часы, примерно с 4 до 7-8 утра.

Сцеживаться лучше всего молокоотсосом, в идеале двухфазным. Он сначала стимулирует грудь, а только потом начинает отсасывать молоко. Можно сцеживаться и руками, но, хотя техника и проста, это нужно уметь делать, а показать часто некому.

Если у мамы много молока, то можно сцеживаться в две посуды. Первые пару минут в одну, а потом – в другую. Малышу сначала предлагается более питательное заднее молоко, и только потом, если он еще не наелся, переднее.

К сожалению, ситуация в роддомах и отделениях выхаживания недоношенных чаще всего мало способствует грудному вскармливанию, хотя на словах практически все врачи выступают за грудное вскармливание недоношенных. Но нервная обстановка, раздельное пребывание кормящей мамы и ребенка, отсутствие информации и помощи компетентных людей часто приводит к сокращению количества молока и даже прекращению грудного вскармливания.

Но даже в этих условиях многим мамам удается правильно выкормить грудью своего торопыжку. И к этому надо стремиться всем.

492039
bookmark
в избранное
Для того, чтобы добавить в избранное, войдите или зарегистрируйтесь.

Для того, чтобы поддержать, войдите или зарегистрируйтесь.

Казакова Лилия 07.12.2011 в 18:33

Педиатр, консультант по грудному вскармливанию

Недоношенных детей особенно важно кормить материнским молоком – оно содержит все необходимые вещества, обеспечивающие потребности ребенка. Кормление недоношенного ребенка имеет свои особенности — система пищеварения у таких детей еще недостаточно развита, а сосательный рефлекс может быть слабым — поэтому их надо кормить чаще, небольшими порциями. Возможно, придется прибегнуть к докорму и специальным методам кормления. Если же кормление грудью по каким-либо причинам невозможно, врач порекомендует специальную молочную смесь для недоношенных детей.

Как правильно расположить ребенка у груди?

Существуют позы для кормления, учитывающие особенности недоношенных детей. Одно из наиболее эффективных положений для прикладывания — «из-под мышки». Такая поза обеспечивает хорошую поддержку плечикам и шейке ребенка, помогая ему удобнее захватить сосок. Из-за несовершенной регуляции дыхания и глотания, а также из-за пониженного мускульного тонуса недоношенные дети часто заглатывают слишком много воздуха. Во избежание этого женщине во время кормления рекомендуется отклоняться назад, чтобы малыш лежал сверху на груди: такое положение уменьшит напор молока, и малышу будет легче его глотать.

Как помочь малышу удержать сосок во рту?

У недоношенных детей нередко отмечаются сложности с удержанием соска во рту, поскольку у них еще не развиты ребристость на небе и жировые подушки щек. В таких случаях мама, прикладывая малыша к груди, может поддерживать большим и указательным пальцами его щечки, средний палец подкладывать под подбородок, а мизинцем и безымянным придерживать свою грудь.

Сколько должен съедать недоношенный ребенок за одно кормление?

Если малыш весит больше 2500 г, общее количество пищи за сутки определяется из расчета 150 мл молока или смеси на килограмм веса. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, получившееся количество делится на восемь кормлений (через каждые три часа). Ребенок, весивший при рождении менее 2500 г, в первые сутки должен получить 60 мл молока, затем общий объем увеличивается на 20 мл на каждый килограмм веса ежедневно до тех пор, пока суточная порция не составит 200 мл. Используются также следующие формулы: суточный объем кормления = (n+10) на каждые 100г массы тела при рождении (n-дни жизни); или разовый объем кормления = 3 x m x n, (m-масса при рождении в кг). Следует учитывать, что нужна поправка на индивидуальные потребности ребенка.

Сколько раз в день нужно кормить недоношенного ребенка?

Число кормлений малыша зависит от его веса и общего состояния, а также от вида вскармливания (грудное или искусственное). При искусственном вскармливании у недоношенных детей может быть до семи-восьми кормлений в сутки, с шестичасовым ночным перерывом. При глубокой недоношенности число кормлений может быть увеличено до десяти. Когда ребенок будет весить 3,5–4 кг, он может перейти на шестиразовое кормление. Матери необходимо помнить, что такому малышу бывает тяжело сосать, и во время кормления он может делать перерывы на несколько минут для отдыха. Если же мама кормит малыша грудью, то ей нужно сочетать кормление по режиму и ”по требованию”, избегая длительных перерывов между кормлениями.

Как выбрать молочную смесь для недоношенных?

Большинство производителей имеют в своем арсенале специальные смеси для недоношенных и маловесных детей. Однако прежде чем остановиться на одной из них, необходимо проконсультироваться с педиатром. Если ребенка в роддоме уже докармливали какой-либо смесью, и он реагировал на нее положительно, стоит остановиться именно на ней.

Как прибавляет в весе недоношенный ребенок?

Любая положительная динамика свидетельствует о том, что с ребенком все в порядке. Мама должна насторожиться в случае потери веса или длительной стагнации (отсутствия прибавки).

Нужно ли дополнительно допаивать недоношенного ребенка?

Если малыш находится полностью нагрудном вскармливании, допаивать его не требуется. Если же речь идет об искусственном или смешанном вскармливании, то ему можно давать чистую воду из ложки или пипетки. Многие современные адаптированные смеси могут не требовать дополнительного введения жидкости.

Нужны ли ребенку дополнительные витамины и микроэлементы?

Считается, что недоношенные нуждаются в дополнительных витаминах, особенно при искусственном вскармливании. В первые три дня жизни недоношенным детям назначаются витамин К и витамин С. Через две-три недели после рождения дополнительно вводится витамин D для профилактики рахита. Для профилактики анемии недоношенному ребенку также необходимо железо (его запас формируется именно в конце беременности, и, чем более недоношен ребенок, тем меньше у него запас железа).

Нужно ли кормящей маме недоношенного ребенка принимать витамины?

Помимо комплекса витаминов, который назначит врач, других препаратов не требуется. Кормящей матери вполне достаточно обычного сбалансированного питания.

Какие особенности кормления грудью недоношенных детей?

Лучше приложить ребенка к груди еще в родильном зале, и сразу же сцедить ему в рот первые капли молозива. Однако при этом могут возникнуть трудности — недоношенные дети часто нуждаются в интенсивной терапии или реанимации сразу же после рождения. Но и в этом случае желательно как можно раньше постараться приложить ребенка к груди или дать молозиво через зонд для кормления. Как только малыш окрепнет и будет переведен из отделения интенсивной терапии в обычную палату, его можно начинать прикладывать к груди регулярно - это поможет скорейшему формированию сосательного рефлекса, который у недоношенных детей сформирован хуже, чем у родившихся в срок. Недоношенные дети ослаблены, у них может не хватать сил для сосательных движений. Слабых детей, родившихся с низким весом или гестационным возрастом не более 32 недель, в медицинских условиях кормят с помощью назогастрального зонда. Когда ребенок достаточно окреп, его можно чаще прикладывать к груди: так у него будет больше возможностей учиться правильно захватывать сосок. Можно кормить ребенка из бутылочки, а если сосательный рефлекс выражен слабо – из специальной мягкой ложки, чашки, шприца без иглы или поильника Хабермана, а также с помощью системы СНС (капилляра, идущего от бутылочки со сцеженным молоком или смесью, он вкладывается в рот ребенка вместе с соском).

Нужно ли кормить недоношенного ребенка “по требованию”?

Важно помнить, что кормить “по требованию” недоношенного ребенка обычно не получается: такие дети почти не выражают желания поесть, много спят. Маме новорожденного нужно совместить кормление по расписанию и реакцию на «требование», и следить, чтобы не было больших промежутков между кормлениями. Скорее всего, понадобится дополнительное сцеживание: ребенок может редко прикладываться к груди и слабо сосать, поэтому даже при частых прикладываниях не будет достаточно стимулироваться выработка молока. Регулярное сцеживание увеличит лактацию и позволит докармливать ребенка грудным молоком.

Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии .

Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания . Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения .

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.

Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.

Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth ), имеют высокие потребности в питательных веществах . Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.

Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов . У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком .

Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.

К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника .

Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности ().

Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) .

Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут .

Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700-2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов .

Методы кормления недоношенных детей

В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.

• Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
• Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
• Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
• Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
• Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.

На представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.

В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.

У детей с массой тела 1800-2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме .

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки .

Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.

При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10-14-й дни — 100-120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.

По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.

Специальные смеси для недоношенных детей

Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) .

Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40: 60.

В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в.

В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды .

Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула .

Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.

Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования .

Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.

Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой . Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз .

В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка .

В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) .

Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75-80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).

Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.

Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.

К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут .

На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.

Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5-7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).

Литература

1. Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
2. Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
3. Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
4. Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
5. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
6. Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
7. Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
8. Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
9. Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
10. Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
11. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
12. Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
13. Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
14. Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
15. Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
16. Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
17. Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.

В. А. Скворцова, доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик,
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин, доктор медицинских наук
А. В. Андреева
О. Л. Лукоянова, кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания "Аника", Москва

Главное в кормлении – отсутствие больших перерывов. Прибавка веса – один из важнейших параметров нормального развития малыша. Но недоношенный ребенок набирает вес по особой схеме.

Сколько раз в день нужно кормить недоношенного ребенка?

Здесь необходим индивидуальный подход и консультация врача. Все зависит от веса и состояния ребенка.

При искусственном питании обычно кормят 7-8 раз в сутки, ночью – перерыв на 6 часов. Но для глубоко недоношенных деток число кормлений может быть увеличено до десяти, и только при весе в 3,5–4 кг переходят к шестиразовому кормлению.

Если малыш питается материнским молоком, график, предложенный врачом, нужно сочетать с кормлением «по требованию».

Сколько должен съесть недоношенный ребенок за одно кормление?

Если малыш при рождении весит больше 2,5 кг, количество пищи в сутки определяется из расчета 150 мл молока или смеси на килограмм веса. При искусственном вскармливании это количество пищи делится на восемь кормлений, через каждые три часа.

Ребенок, весивший при рождении менее 2,5 кг, в первые сутки должен получить 60 мл молока, затем общий объем ежедневно увеличивается на 20 мл на каждый килограмм веса, пока суточная порция не составит 200 мл. Но индивидуальные потребности малыша могут внести в эту схему коррективы.

Когда начинают прикармливать недоношенного малыша?

Нужно ли допаивать недоношенного ребенка?

Если вы кормите грудью, допаивать даже вредно, это создает ложное ощущение сытости, и малыш более вяло сосет при кормлении. не требуется. Если вскармливание искусственное, можно давать младенцу чистую воду из ложки или пипетки. Хотя многие современные адаптированные смеси не требуют дополнительного введения жидкости.

Нужны ли ребенку дополнительные витамины и микроэлементы?

В первые три дня жизни недоношенным детям обычно назначаются витамины К и С. Через две-три недели после рождения вводится витамин D для профилактики рахита. Часто рекомендуют железо содержащие препараты, чтобы избежать малокровия. Железо у недоношенных малышей как раз в дефиците, поскольку его запас в организме формируется в конце беременности.

Как прибавляет в весе недоношенный ребенок?

Первые две недели малыши обычно теряют в весе, прибав¬лять начинают с третьей-четвертой недели.

С этого момента любая положительная динамика показывает, что с ребенком все в порядке. Вас должна насторожить лишь потеря веса или длительное отсутствие прибавки. Минимальная при¬бавка массы происходит в первый месяц, максимальная - на третий-четвертый. Глубоко недоношенные дети удваивают свою первоначальную массу ко второму-третьему месяцу, а к году – в 6-8 раз.

Де¬ти, рожденные с массой 1500-2000 г, удваивают свой вес обычно к трем месяцам, а к году - в 4-6 раз.

Как увеличивается рост и окружность головы у недоношенных малышей?

Рост недоношенных за первый год увеличивается в среднем на 27-38 см; на втором году жизни - на 2-3 см ежемесячно. Средний рост недоно¬шенного ребенка к 1 году достигает 70-77 см.

Окружность головы в первом полуго¬дии увеличивается каждый месяц на 1-4 см, во втором - 0,5-1 см. В целом окружность головы за первый год увеличивается у недо-ношенных на 15-19 см. Когда малышу исполняется год, эта цифра обычно составляет 44,5-46,5 см.