Методы исследования беременных женщин. Акушерские исследования. методы обследования беременных и рожениц

В этой статье:

Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.

Наружное обследование

Наружное исследование включает в себя:

• Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
• Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
• Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.

Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.

Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :

1. Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
2. Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
3. Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
4. Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.

Факторы акушерского исследования

Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.

Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.

Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.

Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.

Внутреннее акушерское исследование: за и против

Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.

Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?

Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.

При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.

Другие методы исследования

Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.

Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.

Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.

Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.

Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.

Полезное видео об исследованиях во время беременности

Обращаться в женскую консультацию для постановки на учет лучше всего на сроке беременности 6–8 недель. Для оформления нужно предъявить паспорт и полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Кстати, при ранней постановке на учет (до 12 недель) полагается единовременное денежное пособие. При нормальном течении беременности рекомендуется посещать гинеколога не менее семи раз за весь период вынашивания ребенка. В I триместре – раз в месяц, во II триместре – раз в 2–3 недели, с 36 недели и до родов – раз в неделю. Также за время беременности нужно будет обязательно пройти три скрининговых ультразвуковых исследования: на сроке 11–14 недель, 18–21 неделя и 30–34 недели.

На первом приеме акушер-гинеколог осматривает женщину, подтверждает факт беременности, оценивает состояние стенок влагалища и шейки матки. Также доктор измеряет вес, рост, артериальное давление и размер таза будущей мамы – в дальнейшем эти параметры будут фиксироваться при каждом осмотре. Помимо этого, врач заполняет необходимые документы, дает рекомендации по питанию и приему витаминов, выписывает направления на анализы и к другим специалистам.

Мазок на флору при беременности. Врач обязательно берет мазок на флору и цитологию для микроскопического исследования. Повторно мазок на флору при беременности берут на 30-й и 36-й неделе. Анализ позволяет определить развитие воспалительного процесса, выявить инфекции. При любых отклонениях от нормы назначают дополнительные исследования, к примеру тест на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Если их обнаруживают, врач принимает решение о целесообразности лечения. Некоторые инфекции представляют опасность для нормального развития плода, могут привести к появлению хромосомных отклонений, поражению плаценты и различных органов ребенка – их имеет смысл лечить. Из медикаментозных препаратов чаще всего применяют средства местного воздействия, не содержащие антибиотиков (свечи, кремы); начиная со второго триместра беременности, врач может назначить антибактериальные препараты.

Общий анализ мочи при беременности. Позволяет быстро оценить общее состояние здоровья беременной женщины и работу ее почек. В дальнейшем его проводят при каждом посещении врача в течение всего срока вынашивания ребенка. Собирать мочу нужно в специальный пластиковый контейнер (их можно купить в аптеке) утром, сразу после пробуждения. В ночное время почки работают активнее, в результате моча становится более концентрированной – это позволяет точнее провести диагностику.

В норме моча должна быть светло-желтой и практически прозрачной. Темная, мутная моча – верный признак отклонений в работе организма. Это могут быть, например, заболевания почек, органов мочеполовой системы, развитие инфекций или диабета и многое другое. Точнее определить, что именно не в порядке, сможет врач после изучения результатов анализа мочи. По изменениям некоторых показателей можно заподозрить развитие гестационного пиелонефрита (инфекционного воспаления почек, часто возникающего у беременных женщин из-за затрудненного оттока мочи) или гестоза (осложнение беременности, которое проявляется повышением давления, отеками и появлением белка в моче). Таким образом, регулярное исследование мочи позволяет своевременно отследить возникновение многих серьезных болезней и начать их лечение.

Общий (клинический) анализ крови при беременности. Один из самых информативных анализов, наряду с анализом мочи позволяет оценить состояние здоровья женщины в целом, указывает на наличие проблем в работе определенных систем организма. Анализ крови при беременности сдают три раза: при постановке на учет и затем в каждом триместре (в 18 и 30 недель), а при необходимости – чаще. Это позволяет врачу, ведущему беременность, следить за динамикой состояния пациентки и контролировать важные показатели. По результатам клинического анализа крови при беременности определяют количество лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, оценивают СОЭ и другие показатели. Например, высокий уровень лейкоцитов и нейтрофилов указывает на то, что в организме идет воспалительный процесс. Низкий уровень гемоглобина говорит о дефиците железа в организме и вероятности развития анемии. Данное заболевание опасно тем, что плод недополучает кислород, это негативно влияет на его развитие, также повышается риск выкидыша и преждевременных родов. Высокие показатели по СОЭ (скорость оседания эритроцитов) говорят о возможном развитии сразу нескольких серьезных заболеваний, вплоть до онкологических, в этом случае проводят дополнительные исследования для уточнения диагноза. Тромбоциты отвечают за свертываемость крови, поэтому их высокий уровень говорит о том, что существует риск образования тромбов.

Коагулограмма. О том, как работает свертывающая система крови, судят и по коагулограмме, этот анализ делают раз в триместр, если нет отклонений. Показатели здесь в норме выше, чем до наступления беременности, так как во время нее повышается активность свертывающей системы.

Биохимический анализ крови при беременности. Обычно его делают одновременно с другими анализами крови. Он помогает выявить сбои в работе различных органов. Например, высокий уровень креатинина и мочевины указывают на нарушение работы почек. Высокий билирубин говорит о возможных проблемах с печенью, в том числе, о развитии желтухи беременных. Очень важный показатель – уровень глюкозы (анализ крови на сахар). Позволяет оценить работу поджелудочной железы и не пропустить начало развития довольно частого осложнения беременности – гестационного диабета. Это происходит потому, что во время беременности на поджелудочную железу приходится большая нагрузка. Повышенный уровень глюкозы в крови указывает на то, что железа не справляется со своими задачами.

Анализ на группу крови и резус-фактор. Врачи обязаны провести этот тест, даже если вам его уже делали раньше. Точно определить группу крови будущей мамы очень важно, так как в случае большой кровопотери или внеплановой операции эта информация может срочно понадобиться врачам, а делать анализ уже не будет времени. Если у женщины отрицательный резус-фактор, а у отца ребенка – положительный, возможно возникновение резус-конфликта, когда организм мамы будет воспринимать ребенка как чужеродное тело и вырабатывать антитела, чтобы устранить его. Это может иметь серьезные последствия: вызвать развитие анемии, выкидыш или внутриутробную гибель плода. Поэтому, если выясняется, что у женщины отрицательный резус-фактор, кровь сдает отец ребенка. Если у него положительный резус-фактор, будущая мама регулярно сдает анализ, чтобы отследить появление антител: один раз в месяц до 32-й недели беременности, а после этого срока и до конца беременности – два раза в месяц. Если это первая беременность и до 28-й недели антитела не появились, врачи предлагают ввести специальный препарат, блокирующий выработку антител в дальнейшем.

. Инкубационный период этих заболеваний длительный, они могут проявить себя не сразу или вовсе не проявляться в период беременности, результаты анализов также некоторое время могут быть отрицательными. Поэтому на ВИЧ и гепатит кровь проверяют два раза – в начале беременности и на 30–35-й неделе. Для диагностики сифилиса используют тест на реакцию Вассермана (RW) – его делают при постановке на учет, на сроке 30–35 недель и за 2–3 недели до предполагаемой даты родов. Если какое-либо из перечисленных серьезных заболеваний выявляется на раннем сроке, возможен вариант прерывания беременности, если на позднем – врач по возможности назначает лечение.

Анализ крови на . Сюда относят: токсоплазму, краснуху, цитомегаловирус, герпес и некоторые другие инфекции. Они опасны не столько для здоровья мамы, сколько для развития ребенка. Если женщина до беременности перенесла заболевания, которые вызывают перечисленные инфекции, то у нее должен выработаться иммунитет к потенциально вредным для плода TORCH-инфекциям, а в крови будут присутствовать специальные антитела – их наличие и позволяет выявить данный анализ. Если же антител нет, врач расскажет будущей маме о мерах профилактики, которые она должна соблюдать.

Также в первые две недели после обращения в женскую консультацию женщине нужно будет посетить терапевта, эндокринолога, офтальмолога и отоларинголога, сделать электрокардиограмму. Если у будущей мамы есть проблемы со здоровьем, какие-либо хронические заболевания – могут понадобиться консультации других специалистов и дополнительные обследования при беременности.

Если беременность поздняя или есть другие показания, между 10-й и 12-й неделями врач может назначить пробу на ворсины хориона (ПВХ) – исследование тканей плаценты для определения хромосомных нарушений у зародыша.

«Двойной тест»
На сроке 11–14 недель по плану обследования при беременности делают первый скрининг, или «двойной тест». Его тоже используют, чтобы выяснить, есть ли риск появления у плода хромосомных отклонений, таких как синдром Дауна. Скрининг включает в себя ультразвуковое исследование, анализ крови для определения уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и белка, который вырабатывается плазмой (РАРР-А).

Обследования при беременности: второй триместр (с 14-й по 27-ю неделю)

Во II триместре рекомендуется посещать гинеколога раз в 2–3 недели, с 16-й недели врач во время осмотра начинает измерять высоту положения дна матки и объем живота, чтобы определить, правильно ли проходит развитие ребенка. Эти параметры будут фиксироваться при каждом посещении. В 18–21 неделю проводят второй скрининг или «тройной тест». С его помощью снова определяют наличие ХГЧ, альфа-фетопротеина (АФП) и свободного эстриола (стероидного гормона). Все вместе эти показатели позволяют врачам сделать достаточно точный прогноз. Однако даже если обнаружится, что риск развития патологии у ребенка велик – это еще не приговор. В этом случае проводят дополнительные уточняющие исследования, например анализ околоплодных вод (между 14-й и 20-й неделями).

Также в период с 18-й по 21-ю неделю проводят второе плановое УЗИ, во время которого оценивают состояние плаценты и околоплодных вод, соответствие развития ребенка нормам, также уже можно определить пол малыша.

Обследования при беременности: третий триместр (с 28-й по 40-ю неделю)

Как правило, на 30-й неделе врач женской консультации оформляет декретный отпуск и выдает беременной обменную карту. От 30-й до 34-й недели делают УЗИ в третий раз – для определения роста и приблизительного веса плода, его положения в матке, состояния плаценты, количества и качества околоплодных вод, наличия обвития пуповины. На основе этих данных врач дает рекомендации относительно способа родоразрешения.

На сроке 32–35 недель проводят кардиотокографию (КТГ) – исследование работы сердечно-сосудистой системы эмбриона и его двигательной активности. При помощи этого метода можно определить, насколько хорошо себя чувствует ребенок.

С 36-й недели и вплоть до родов врач проводит плановый осмотр каждую неделю. В течение всего периода вынашивания малыша гинеколог может назначать дополнительные анализы или отправлять будущую маму на консультации к другим врачам – все зависит от особенностей течения беременности.

Обменная карта – самый главный документ будущей мамы

Обменную карту выдают в женской консультации на сроке 22–23 недели, и лучше всегда иметь ее при себе. Это важный медицинский документ беременной женщины, который понадобится при оформлении в роддом.

Обменная карта состоит из трех частей (талонов):

• Сведения женской консультации о беременной. Сюда акушер-гинеколог, наблюдающий женщину на протяжении всего периода беременности, вносит основную информацию: личные данные будущей мамы, группу крови и , перенесенные и хронические заболевания, сведения о предыдущих беременностях и родах, результаты осмотров, анализов, скринингов, УЗИ, КТГ, заключения других специалистов. Ознакомившись с этими данными, врач в роддоме сможет узнать всю необходимую информацию об особенностях данной беременности и оценить состояние здоровья женщины.
• Сведения родильного дома о родильнице. Заполняет врач перед выпиской женщины из роддома – вносит информацию о том, как прошли роды и период после них, о наличии каких-либо осложнений, делает отметки о необходимости дальнейшего лечения. Эту часть карты нужно будет отдать врачу женской консультации.
• Сведения родильного дома о новорожденном. Здесь фиксируют все параметры малыша: рост, вес, оценку по шкале Апгар (суммарный анализ пяти важных критериев состояния младенца) и другие. Эту часть карты нужно будет передать педиатру, который будет наблюдать ребенка, он заведет медицинскую карту и перенесет туда все необходимые данные.

Примерный график обследования при беременности:

При взятии на учет беременной врач обследует ее и записывает результаты в индивидуальную карту переменной (фирма IIIy).

1. Паспортные данные: Ф.И.О., серия и номер паспорта.

2. Возраст (юная первородящая - до 18 лет; возрастная первородящая - 28 лет и старше).

4. Профессия (влияние производственных факторов на организм беременной и плода и наблюдение до 30 недель в медсанчасти).

5. Анамнез, перенесенные общесоматические и инфекционные заболевания заболевания половых органов, бывшие беременности и роды, перенесенные операции, гемотрансфузионный анамнез, эпидемиологический анамнез, наличие аллергии, семейный анамнез, наследственность.

6. Лабораторные исследования: общий анализ крови - 1 раз месяц, а с 30 нед. беременности - 1 раз в 2 недели; общий анализ мочи - в первой половике беременности ежемесячно, а затем 1 раз в 2 недели, группа крови и Резус-принадлежность у обоих супругов, RW - трижды (при взятии на учет 28-30 нед и 34-36 нед), ВИЧ и австралийский антиген - при взятии на учет, анализ кала на яйца гельминтов при взятии на учет: реакция связывания комплемента с токсоплазменным антигеном по показаниям; коагулограмма; наличие сахара в суточном количестве мочи и в крови; анализ выделений из влагалища на микрофлору при взятии на учет и в 36-37 нед; ЭКГ - в 36-37 нед.

7. Объективное исследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости, эндокринолог, уролог:

а) антропологические измерения (рост, вес);

б) артериальное давление;

в) наружное акушерское исследование:

• Distantia spinarum (25-20 см);
• Distantia cristarum (28-29 см);
• Distautia trochanterica (30-31 см);
• Coniugata externa (20 см).

При отклонении от указанных размеров необходимо еще до внутреннего исследования произвести дополнительные измерения таза:

а) боковая конъюгата (между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны - 14-15 см (если же этот показатель меньше 12,5 см, естественное родоразрешение невозможно);

б) косые размеры малого таза:

• от середины верхнего края лобкового сочленения до задней верхней ости крыльев обеих подвздошных костей - по 17,5 см,
• от передней верхней ости крыла подвздошной кости одной стороны до задней верхней ости другой стороны - по 21 см,
• от остистого отростка V поясничного позвонка до передне-верхней остистой и другой подвздошной кости - по 18 см (разница между размерами каждой пары больше 1,3 см свидетельствует о косом сужении таза),

в) размеры ромба Михаэлиса:

• вертикальный - между надкрестцовой ямкой и верхушкой крестца - 11 см,
• горизонтальный - между задними верхними остями крыльев обеих подвздошных костей - 10 см;

г) угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя) - 45-55°;

д) размеры выхода таза:

• прямой - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза - 9 см,
• поперечный - между внутренними поверхностями седалищных бугров - 11 см;

е) определите величины истинной конъюгаты:

• по наружной конъюгате - из размера наружной конъюгаты вычитают 9 см,
• по диагональной конъюгате - из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см, (цифру, которую необходимо вычесть, определяют по окружности в области лучезапястного сустава - при окружности до 14 см вычитают 1,5 см, свыше - 2 см),
• по данным УЗС (наиболее точно).

При первом исследовании через влагалище определяют величину, форму, консистенцию, подвижность матки, состояние костей таза, мягких тканей, мышц тазового дна. Дополнительно измеряют высоту лона (4 см), внутреннюю диагональную конъюгату, лонный угол.

После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация, следует определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, членорасположение плода, положение его, позицию и вид, используя четыре классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 нед беременности. Тоны сердца плода прослушиваются акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частой 130-140 в минуту.

М. С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

1. При затылочном предлежании - вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах - сбоку живота по передней подмышечной линии.

2 При лицевом предлежании - ниже пупка с той стороны, где находился грудка (при первой позиции - справа, при второй - слева).

3. При поперечном положении - около пупка, ближе к головке.

4. При предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки на той стороне, куда обращена спинка.

В последние годы широко применяется аппарат «Малыш» и УЗ-приборы, кардиомониторы, которые позволяют уточнить аускультативные данные в сложных случаях.

Под ред. К.В. Воронина

Показывает убедительные две полоски, а Вы, внимательно прислушиваясь к себе, находите еще как минимум пяток признаков беременности. Впереди столько радостных, приятных минут, а в голове столько фантазий. Но впереди еще и очень много хлопот, львиная доля которых приходится на посещение врачебных кабинетов. Конечно, проходить многочисленные исследования и сдавать анализы – не самое приятное занятие. Особенно это касается осмотра на гинекологическом кресле.

Не раз доводится быть свидетелем разговора между будущими и состоявшимися мамами на тему того, сколько раз пришлось пройти это обследование за беременность. Одни гордятся тем, что это было буквально пару раз, другие сокрушаются о том, что не проходило и недели без этой процедуры. Где же золотая середина? Сразу стоит оговориться, что мы будем говорить о традиции наблюдения беременных в условиях отечественной женской консультации. Незнание порождает недоверие. Недоверие порождает страх. Эта статья – попытка разорвать этот порочный круг и ответить на главные вопросы. Как, когда и зачем обследуют на кресле беременную женщину.

Готовимся к осмотру

Будьте готовы к тому, что Вы будете проходить обследование на кресле в первое Ваше посещение гинеколога по поводу беременности . Для того, чтобы осмотр принес минимум неприятных ощущений и максимум информации о Вашем состоянии, подготовьтесь к нему дома. Заранее составьте себе календарик, на котором пометьте приблизительно дни, в которые у Вас была бы менструация, если бы Вы не забеременели. Это не сложно сделать, если у Вас регулярный цикл. На эти дни не планируйте посещение врача, они считаются опасными, критическими периодами для развития беременности. По этой же причине, если Вас ничего не беспокоит, отложите все медицинские осмотры и УЗИ до восьмой недели от первого дня последней менструации.

Перед тем, как выходить из дома, примите душ или ванну и наденьте свежее белье. Вместе с тем, особенно тщательно подмываться, а тем более, спринцеваться не стоит, так как врач должен увидеть состояние влагалища в обычном, "повседневном" состоянии. Не пользуйтесь интимными дезодорантами или духами, они часто провоцируют аллергическую реакцию, которая может расцениваться врачом, как воспаление. Стоит ли брить промежность перед визитом к врачу? Конечно, врачу не очень удобно осматривать женщину с избыточным волосяным покровом наружных половых органов, но, если обычно Вы этого не делаете, то бриться не стоит, т.к это может вызвать сильное раздражение кожи. Опорожните мочевой пузырь. Это необходимо, чтобы во время осмотра оценивать именно ощущения внутренних половых органов, а не наполненного мочевого пузыря. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым.
За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверные анализы. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Продумайте свою одежду. Главное, чтобы Вам было удобно, и Вы могли довольно быстро раздеться снизу или освободить грудь. Захватите с собой носочки, чтобы, подготовившись к гинекологическому осмотру, не идти до гинекологического кресла по холодному полу и свое родное полотенце, несмотря на то, что в кабинете гинеколога наверняка найдутся ненужные бумажки. Чтобы не загружать себя мыслями о добросовестности стерилизации инструментов для осмотра, приобретите одноразовый гинекологический набор. Они совсем недорогие, продаются в большинстве аптек. Туда обычно входит пластиковое зеркало для осмотра шейки матки, оно не такое холодное, как обычные металлические инструменты, стерильные перчатки, специальные палочки или щеточки для забора материала на анализ и одноразовая пеленка (вместо полотенца).

Обычно на гинекологический осмотр приглашают после предварительной беседы, измерения давления, взвешивания и осмотра на кушетке. Если в кабинете есть отдельная смотровая комната, оставьте обувь перед входом в нее. Уточните у врача или акушерки, где вы можете раздеться, не стоит пристраивать свою одежду на стерильный столик или батарею, Вы можете наткнуться на не очень приветливую санитарку. Разденьтесь не спеша, медперсонал за это время заполнит необходимые документы. Наденьте носочки, положите пеленку или полотенце на кресло так, чтобы она доставала до края, но не свешивалась с него. По ступенькам заберитесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом его краю. Затем поместите свои ноги на подставки, рогатки должны оказаться в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроится в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома. Руки положите на грудь и постарайтесь успокоиться и расслабиться. Вам все равно придется через это пройти, чем лучше Вы расслабитесь, тем понятнее будет врачу Ваше состояние, тем быстрее закончится осмотр. Не старайтесь увидеть все, что делает врач или помочь (помешать?) врачу руками, это затрудняет осмотр и усугубляет неприятные ощущения, лучше расспросите врача обо всем заранее или после осмотра.

Свет мой, зеркальце, скажи…

Начинается исследование с осмотра наружных половых органов: врач оценивает состояние кожи и слизистой промежности, больших и малых половых губ, клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала. При этом также осматриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикозное расширение вен, наличие участков пигментации или элементов сыпи. Обязательно осматривается область заднего прохода, что позволяет сразу же выявить наличие геморроидальных узлов, трещин и некоторых других нарушений.

Затем врач переходит к осмотру в зеркалах. Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление каких-либо заболеваний влагалища или состояния шейки матки. Зеркала бывают двух видов: створчатые и ложкообразные. Створчатое зеркало вводят в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Когда осматривают ложкообразными зеркалами, вначале водят заднее (нижнее) зеркало, его располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее (верхнее) зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. Введение зеркала - это самая неприятная часть осмотра. Для того, чтобы было менее болезненно, лучше расслабиться и потужиться на зеркало, раскрыться навстречу, когда Вы почувствуете, что оно к Вам прикоснулось. Тогда оно само войдет, и Вы его даже не заметите. После вставления зеркала на шейку матки направляют свет и осматривают ее. При беременности шейка матки синюшная, это один из признаков беременности. Данный метод исследования позволяет выявить также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). При осмотре шейки обращают внимание на наличие покраснения (пятна) на наружной поверхности шейки матки. Это то, о чем говорят «эрозия ». Под этой вывеской может скрываться множество заболеваний, но поставить точный диагноз поможет только обследование шейки при помощи специального микроскопа - «кольпоскопа». Возможно, врач проведет кольпоскопию сразу же, если его кабинет оборудован этим прибором или назначит другой день. Кроме того, смотрят состояние наружного зева (отверстие канала шейки матки). Внешний вид этого отверстия даже без дальнейшего исследования помогает установить диагноз угрозы прерывания даже на совсем маленьком сроке. Кроме того, по состоянию наружного зева определяется истмико-цервикальная недостаточность . При этом канал приоткрыт, форма зева часто неправильная из-за разрывов шейки матки в предыдущих родах.

Отдельное внимание уделяется характеру выделений из шейки матки. Если выделения с прожилками крови, это всегда говорит о возможной угрозе прерывания беременности. Если выделения мутные, имеют необычный запах, это говорит об инфекции.

Что на анализ?

Первый анализ, который всегда делают при постановке на учет при беременности, - это мазок на флору . Специальной ложечкой врач "зачерпывает" субстанцию с канала шейки матки, влагалища, мочеиспускательного канала и наносит ее на стекло. Добытый материал исследуют в лаборатории под микроскопом. Таким методом можно выявить воспалительный процесс (по количеству лейкоцитов), обнаружить некоторые виды инфекции (грибковую, кандидоз, гонорею, трихомониаз , бактериальный вагиноз).
Мазок на флору повторяют в течение беременности 3-4 раза, даже если он был абсолютно нормальный. И это не случайно, ведь часто во время беременности «просыпаются» инфекции, которые долго не давали о себе знать. Так, например, кандидоз (молочница) у беременных женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у остальных. В этот период организм женщины перестраивается, уровень женских половых гормонов повышается. Влагалищная среда становится более кислой, что очень «по вкусу» кандиде.
В то же время гормональные изменения в организме ведут к местному снижению клеточного иммунитета и активности лейкоцитов, что также способствует усиленному размножению грибка в половых путях будущей матери. Чем больше срок беременности, тем выше количество микроорганизмов, поэтому именно в последнем триместре кандидоз беспокоит будущих мам особенно часто. Агрессивная среда, которая формируется во влагалище беременной женщины, больной кандидозом, особенно при истмико-цервикальной недостаточности, может «расплавлять» нижний полюс плодного пузыря и приводить к излитию околоплодных вод , а значит к выкидышу или преждевременным родам.

Второй обязательный анализ - это цитологическое исследование . При цитологическом исследовании изучают особенности строения клеток поверхности и канала шейки матки. Мазок на цитологическое исследование берется специальным инструментом – шпателем или щеточкой. Этот анализ очень важен для выявления различных онкологических заболеваний на самых ранних стадиях. А при беременности – он просто необходим, ведь беременность усугубляет течение этих заболеваний. Часто берут еще один цитологический мазок, из свода влагалища. Этот анализ позволяет оценить гормональный статус женщины, предсказать угрозу прерывания беременности или нарушения в маточно-плацентарном кровотоке.

В последние годы в подавляющем большинстве женских консультаций проводят обследование беременных женщин на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП ). Чаще всего эти анализы берут не в первое посещение, а при повторном обследовании на кресле. Анализ берут из цервикального и мочеиспускательного канала на несколько стекол или в пробирку в зависимости от способа диагностики инфекций. Если в Вашей женской консультации нет возможности сделать такой анализ, уточните у врача, где можно его сделать и в каком сроке беременности это безопасно. ИППП необходимо лечить, так как может сформироваться первичная плацентарная недостаточность, которая опосредованно приводит к гипоксии плода. Таким образом, ребенок может погибнуть от недостатка кислорода, еще находясь в животе у мамы.

Умные руки

Зеркало наконец-то можно вынимать. Надо потужиться и раскрыться во время его удаления, тогда оно пройдет легко и безболезненно. После осмотра с использованием зеркал обычно проводится двуручное влагалищное исследование, определяющее размеры, положение и состояние матки, маточных труб, яичников. Сначала врач разводит большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки. Левую руку врач кладет Вам на живот. Ваши руки лежат на груди, Вы не смотрите на врача, дышите глубоко и спокойно. Сначала оценивают состояние влагалища: ширину просвета и растяжимость стенок, наличие рубцов, опухолей, перегородок, других патологических состояний, которые могут влиять на течение беременности и родов.

Затем врач находит шейку матки и определяет её форму, величину, консистенцию, расположение. Так, при нормальной беременности шейка матки отклонена назад, длина ее более двух сантиметров, на ощупь она плотная, а канал не проходим для пальца. При угрозе прерывания беременности шейка укорачивается, размягчается, смещается к центру, канал раскрывается. Следует отметить, что опытному доктору достаточно прикоснуться к шейке, чтобы ее оценить. Врач не будет специально исследовать проходимость канала шейки матки при недоношенной беременности, чтобы своими действиями не спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. Простое же прикосновение к шейке матки не провоцирует выкидыш, при обычном половом акте «нагрузка» на этот орган в десятки раз выше, чем при осмотре. Информация о состоянии шейки матки, полученная доктором при первом осмотре – это образец для последующего сравнения. Ведь каждая женщина индивидуальна. И то, что для одной является явным признаком угрозы прерывания, для другой – норма.

Далее проводят ощупывание матки. Величина матки чаще всего точно соответствует сроку беременности, но может быть больше, если женщина страдает миомой матки, вынашивает третью-четвертую беременность, ожидает близнецов, или меньше срока при сочетании беременности и некоторых гинекологических заболеваний. Помимо размера, врач обращает внимание на консистенцию и форму матки. Матка при беременности мягче, чем небеременная, особенно размягчается часть матки, близкая к шейке (так называемый перешеек). Неровности на матке могут быть признаком аномалий развития матки или наличия миомы. На небольшом сроке матка подвижна и занимает среднее положение в малом тазу. Если ее подвижность ограничена или она отклонена в сторону, то чаще это связано со спаечным процессом или воспалительным заболеванием придатков матки.

После осмотра матки, врач обязательно проверит придатки- яичники и маточные трубы. В ранних сроках это особенно важно для исключения внематочной беременности. Осмотр при внематочной беременности резко болезненный. Кроме внематочной беременности часто определяется увеличение одного из яичников за счет желтого тела (образования, обеспечивающего гормональную поддержку беременности на раннем сроке). Такое состояние требует повторного осмотра и наблюдения.

В конце исследования ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и поставить диагноз анатомического сужения таза. Эти сведения станут особенно необходимыми в родах.

Как часто?

Беременность – это долгий процесс, и Ваше состояние может существенно изменяться со временем. Поэтому периодически исследование необходимо повторять. Например, вовремя распознать истмико-цервикальную недостаточность можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. Это состояние безболезненно, может никак не сказываться на самочувствии. При нем постепенно шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность, происходит излитие околоплодных вод и выкидыш. Если вам сообщили такой диагноз - не пугайтесь, главное – вовремя принять меры. Патологию цервикального канала "убирают" и хирургически, и консервативным путем. Какой способ подойдет именно вам, определит врач. Обычно, для контроля состояния шейки матки и анализа мазка на флору, исследование проводят в 20, 28, 32, 36 недель беременности. Это, если Вас ничего не беспокоит, и первоначальное обследование не выявило никакой патологии. Врач обязан Вас посмотреть, если Вы жалуетесь на боли в животе или изменение характера выделений. Кроме того, после окончания курса лечения тоже должен быть контрольный осмотр.

Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус- фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища - в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.

· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.

· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.